ダウンロード

問診票

当院では、初めて受診される患者さんに問診票の記入をお願いしております。
ダウンロードのうえ事前に記入してお持ちいただけますとご来院当日の受付がスムーズに行えます。
今後も待ち時間の短縮に努めてまいりますので、ご理解とご協力をお願いいたします。

  • 問診票は全部で2枚ございます。それぞれA4サイズの用紙に印刷をお願い致します。
  • 来院時に印刷してご記入頂いたものを保険証と一緒に受付へご提出ください。

pdf 問診票

あんしんクリニック川西問診票

※クリックするとPDFファイルが開きます。

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